苏州一〇〇医院

根据《江苏省医疗保障局江苏省卫生健康委员会江苏省中医药管理局关于新增、完善部分医疗服务项目价格的通知》（苏医保发〔2021〕11号）要求，我院开展的部分自主定价医疗服务项目（详见附件），经苏州市医保局、苏州市卫生健康委员会审核备案后，制定了试行价格，项目价格于2025年6月20日起执行。现将价格公示如下，公示期一周。

自主定价项目价格公示

序号	编码	项目名称	项目内涵	除外内容	计价单位	价格（元）	说明	备注
1	310522004	恒牙期安氏I类错固定矫治器正畸治疗	包括拥挤不拔牙病例、牙列间隙病例和简单拥挤双尖牙拔牙病例；不含间隙调整后修复	口外弓、上下颌扩弓装置及其他附加装置、隐形固定器特殊材料	次	1000	特需服务项目	新增医疗服务价格项目在全省执行，暂由医疗机构自主制定价格，试用期2年。试用期内不纳入基本医疗保险基金支付范围按“丙”类管理。即自费比例100%.
2	310522012	恒牙期骨性安氏II类错固定矫治器拔牙治疗	包括骨性安氏II类错拔牙病例	口外弓、上下颌扩弓装置及其他辅助性矫治装置、腭杆	次	1000	特需服务项目
3	310522011	恒牙期牙性安氏II类错固定矫治器治疗	1.含上下颌所需带环、弓丝、托槽；2.包括牙性安氏II类错拥挤不拔牙病例和简单拥挤拔牙病例	口外弓、上下颌扩弓装置及其他辅助性矫治装置、腭杆	次	1000	特需服务项目

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2025年9月23日